Guía OEP 2027 · Service First
Entérate Seguros · Departamento de Salud · Open Enrollment 2027

Ruta del Agente OEP 2027

Tres preguntas en orden, un semáforo y una recomendación. Marque cada variable mientras conversa con el cliente y la página le dice qué ofrecer, qué comparar y qué no hacer.

1 · Elegibilidad→2 · Salud→3 · Ingresos→Recomendación
PASO 0

Abrir explicando qué cambia

Antes de hablar de precios o planes, el cliente tiene que entender que 2027 puede ser diferente. Es una consultoría, no una venta fría.

“Doña María, antes de hablar de planes quiero explicarle algo importante. Usted lleva tiempo confiando en nosotros y mi trabajo es sentarme con usted, entender cómo está su familia y explicarle las alternativas de una manera sencilla. Este año hay cambios que pueden afectar cuánto algunas familias reciben de ayuda y cuánto terminan pagando por su seguro. Al final vemos juntos cuál tiene más sentido para usted.”
PASO 1

Elegibilidad: ¿qué estatus tiene?

Define la puerta de entrada. Con Marketplace se evalúa ACA y ayuda (APTC). Sin Marketplace, solo quedan alternativas fuera del Marketplace.

Justo después de la apertura y antes de mencionar cualquier precio o plan.
Pregunte en este orden
    Regla. El agente no determina la categoría migratoria por interpretación personal. Se usa la documentación y la determinación oficial del Marketplace.
    Luego marque (uso interno, no se lee al cliente)
    PASO 2

    Salud: ¿cómo usa el seguro la familia?

    No es un cuestionario médico. Queremos saber cómo usan el seguro de verdad. Una persona con tratamiento activo no se mueve a una cobertura limitada solo porque cueste menos.

    Después de confirmar el estatus. Conversado, como quien pregunta por la familia, nunca como cuestionario médico.
    Pregunte en este orden
      Luego marque (uso interno, no se lee al cliente)
      Regla. El semáforo es una herramienta interna para ordenar la recomendación. No sustituye la elegibilidad, el underwriting ni las reglas de cada producto.
      PASO 3

      Ingresos: ¿qué puede sostener cada mes?

      Se compara el plan actual, la prima proyectada 2027, los ingresos de hoy y los del próximo año, y lo que la familia puede pagar todos los meses sin fallar.

      Solo cuando ya tenga el semáforo de salud marcado. Abra con la frase y luego pregunte.
      “Ahora vamos a calcular correctamente cuánto estiman recibir en el hogar durante el próximo año.”
      Pregunte en este orden
        Regla. El ingreso se reporta de forma razonable y correcta. Nunca se modifica artificialmente para conseguir una prima.
        Luego marque (uso interno, no se lee al cliente)

        Qué ofrecer

        Marque las tres variables para ver la ruta.

        La recomendación aparece aquí cuando estén marcadas elegibilidad, salud y capacidad de pago.

        PASO 4

        Recomendar, bajar el precio con claridad y cerrar con comprensión

        No se pregunta “¿cuál quiere?”. El agente recomienda con base en lo que acaba de descubrir y muestra qué se pierde en cada escalón hacia abajo.

        Recomendación
        “Ahora que conozco su situación, déjeme decirle qué alternativa empezaría mirando desde el punto de vista de protección. Por lo que me contó de su salud, de cómo utiliza el seguro y de lo que razonablemente puede pagar, yo empezaría mirando esta opción.”
        Al bajar el precio
        “También quiero enseñarle qué pasaría si bajamos el precio. Con esta alternativa usted ahorra aproximadamente $___ al mes, pero deja de tener ___. Si bajamos otra vez, ahorramos otros $___, pero ahora la compañía solamente pagaría ___. Y esta sería la alternativa más básica. Esto no funciona como el seguro médico que usted tenía antes.”
        Cierre
        “Viendo su familia, su salud y su presupuesto, tenemos estas alternativas. Mi recomendación sería ___ por estas tres razones: 1. ___ 2. ___ 3. ___. La otra opción sería ___. Pagaría menos, pero estaría aceptando estas limitaciones: ___. ¿Cuál de estas dos siente que sería responsable para usted y su familia?”
        Verificación de comprensión (obligatoria)
        “Antes de continuar quiero asegurarme de algo. Explíqueme con sus propias palabras qué entiende que este plan le cubre y qué entiende que no le cubre.”
        “Exactamente. Prefiero tomarme unos minutos ahora y que usted esté claro, antes de que tenga una sorpresa cuando necesite usar el plan.”
        “No quiero que usted descubra lo que su plan no cubre el día que llegue al hospital.”
        ANTES DE CERRAR EL CASO

        Quality check

        Si falta uno solo de estos puntos, el caso no está completo.

        0 de 10 · caso incompleto
        Mapa de cobertura · los 5 niveles
        NivelTipo de planQué esIdeal paraCostoCompañías / planes
        1ACA / Marketplace u Off-Exchange + AccidentCobertura médica integral. Beneficios esenciales, cubre preexistentes, máximo anual de gastos de bolsillo.Condiciones importantes, tratamientos activos, uso frecuente, medicamentos, especialistas, cirugías pendientes o quien busca máxima protección.ALTOMarketplace / Off Exchange según estado y carriers contratados. Se complementa con Accident.
        2Short-Term Medical + AccidentCobertura temporal con beneficios y límites distintos a ACA. Puede requerir underwriting, excluir preexistentes y maternidad. No en todos los estados.Personas saludables que califican, entienden las limitaciones y quieren más cobertura que un producto limitado.ALTO – MEDIOFlorida Blue Short Term · UHC One TriTerm · Allstate Short Term
        3Hospital / Fixed Indemnity + AccidentPaga cantidades fijas por servicios, hospitalizaciones o eventos cubiertos. No necesariamente paga la factura completa.Saludables o con condiciones leves, ingresos medios, quien busca una opción intermedia con prima manejable.MEDIOFlorida Blue Indemnity · UHC One HPG · Safeguard Plans GI · Guard Plans · Manhattan Life Affordable Choice
        4Medical Plan + AccidentAcceso, tarifas o descuentos en ciertos servicios. Sin hospitalización integral. Puede apoyarse en atención virtual y negociación de facturas.Sanos o con condiciones leves que no pueden sostener opciones más costosas y necesitan acceso médico básico.BAJOSanitas Care + USAble Accident · MedBlue + Accident
        5Plan de Hospital + AccidentEnfocado en accidentes, emergencias y beneficios hospitalarios específicos. Alcance médico muy limitado. No sustituye cobertura integral.Presupuesto muy limitado, nivel básico de protección, entiende claramente las limitaciones.MUY BAJOUSAble Life · Assurity · UHC HospitalWise · Mutual of Omaha Hospital Indemnity · Allstate Plan Enhancer

        Tres reglas del mapa: a mayor cobertura, mayor prima. A menor prima, mayor exposición del cliente. Nunca presentar dos categorías distintas como equivalentes. Disponibilidad, underwriting, beneficios, exclusiones y costos se verifican con el carrier, producto y estado antes de recomendar.

        Tabla rápida · salud × capacidad de pago
        Con acceso al Marketplace (ciudadano, LPR, Cuban/Haitian, COFA, otro lawfully present)
        Salud ↓ · Capacidad →IntegralModeradaMuy limitada
        DelicadoN1 ACA. No bajar.N1 ACA más sostenible (metal, red, subsidio bien calculado). N2 normalmente no aplica.N1 ACA de menor prima. Si de verdad no lo sostiene: explicar exposición, N3 solo como decisión documentada.
        ModeradoN1 ACA. Comparar N2 solo si pasa underwriting.N1 vs N2 (si califica) vs N3. Escalera de precio.N3 → N4. Mostrar qué pierde en cada escalón.
        SaludableN1 ACA. Comparar N2.N2 (si estado y underwriting) o N3. Comparar con N1.N3 → N4 → N5.
        Sin acceso al Marketplace (solo N2–N5, si el carrier lo permite)
        Salud ↓ · Capacidad →IntegralModeradaMuy limitada
        DelicadoN3 (verificar GI y exclusiones) + Accident. N2 suele excluir preexistentes. Explicar con claridad que no cubre como ACA.N3 GI o N5. Documentar exposición.
        ModeradoN2 (si pasa underwriting y hay en el estado) vs N3.N3 → N4.
        SaludableN2 + Accident.N2 o N3.N3 → N4 → N5.

        Capacidad $0 o rechazo: en cualquier fila, educar sobre el riesgo, presentar la alternativa apropiada y documentar la decisión del cliente. Todo producto fuera de N1 lleva consentimiento No-ACA.

        Las 10 condiciones del agente
        1. Service First. La conversación empieza desde el servicio, no desde la comisión.
        2. Nunca presentar dos productos distintos como equivalentes. ACA, Short-Term, Hospital Indemnity, Accident y Medical/Discount son categorías diferentes.
        3. Nunca llamar “seguro médico completo” a un producto que no lo es.
        4. Explicar qué no cubre. Limitaciones, exclusiones, restricciones y responsabilidades financieras.
        5. Fact finder obligatorio antes de recomendar algo fuera de ACA: salud, utilización, médicos, medicamentos, tratamientos, hospitalizaciones, presupuesto.
        6. Verificar la información fundamental: elegibilidad, ingresos, médicos, medicamentos, necesidades esenciales.
        7. No mover cobertura solo para bajar la prima, sobre todo con condición importante, tratamiento activo, cirugía pendiente, medicamentos costosos o especialistas necesarios.
        8. Documentar la conversación: necesidad, fact finder, alternativas, recomendación, limitaciones explicadas, decisión.
        9. El staff no improvisa. Quien asesora debe tener licencia. Quality + Compliance + Checks & Balances.
        10. Cerrar con comprensión, no con presión. El cliente explica qué compra antes de inscribirse.

        Compliance: llamadas grabadas cuando corresponda · consentimiento firmado para productos No-ACA (español e inglés, en la guía completa) · quality review posterior: qué se preguntó → qué se explicó → qué se recomendó → qué decidió el cliente.

        Resumen operativo de la Guía OEP 2027 – Service First. La disponibilidad, elegibilidad, underwriting, beneficios, exclusiones y costos de cada producto se verifican con el carrier, el producto y el estado antes de cualquier recomendación. Esta ruta ordena la conversación; no sustituye la determinación oficial del Marketplace.